Вредна ли эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная» — один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг. Принцип использования следующий: когда женщина испытывает боль и хочет быть обезболена, — она должна получить ЭА. Существует много споров о времени начала эпидуралки. Так, в CША начинают проводить анальгезию на самом первом этапе схваток, а в Канаде ее применяют зачастую уже на полном открытии шейки матки. Показанием к обезболиванию является любая боль у женщины, связанная с родами, независимо от степени интенсивности, главное — ее желание. Противопоказаниями для проведения эпидуральной анальгезии является наличие у женщины проблем с кровью, септические осложнения, татуировка в месте прокола, другие определенные физиологические состояния. И еще очень важный момент: эпидуральная анальгезия может проводиться только в том случае, если роды ведет тот акушер-гинеколог, который умеет вести роды именно с эпидуралкой. В ряде стран при появлении ЭА увеличивалась частота кесаревых сечений, так как акушеры просто не умели с ней работать.

Итак, с понятием «Эпидуральная анестезия», разобрались. Но почему же у большинства женщин, возникает чувство страха, перед процедурой, которая направлена на их же защиту от боли?

В животном мире, страх — эмоция, основанная на прошлом негативном опыте, играющая большую роль в выживании особи. У людей, чаще всего, возникновение страха связано с «неизвестностью» и незнанием, а так же от полученной неверной информации. На самом деле, по статистике, людей, которые имели в прошлом негативный опыт осложнений от регионарной анестезии, менее 3% . Остальные же, испытывают страх перед предстоящей анестезией из за полученной негативной информации от знакомых, а чаще всего из социальных сетей и различных форумов. Интернет, просто «пестрит» различными псевдонаучными статьями и репостами, написанными, уж точно не анестезиологами, а возможно и вообще людьми без медицинского образования.

Давайте остановимся на нескольких страхах, связанных с эпидуральной анальгезией.

  • Откажут ноги

Не откажут! Да, действительно, у пациента может появиться ощущение «потери ног», но это всего лишь выключение так называемого «мышечного чувства». Есть у нас такие чувствительные нервы, которые посылают в головной мозг сигналы не о боли, температуре, а о положении конечностей и тела в пространстве. В области поясничного отдела позвоночника нервные корешки смешаны: они включают в себя и нервы нижних конечностей, и нервы органов малого таза, и нервы поясничной области, и нервы нижней части брюшной стенки. Поэтому блокада чувствительных корешков на уровне поясничного отдела позвоночника приведет к безразборному выпадению всех видов чувствительности. Степень выраженности потери чувствительности зависит от препарата, его концентрации и объема вводимого раствора, но это всегда обратимое явление, то есть спустя несколько часов чувствительность ног возвращается.

  • Невозможно контролировать функции тазовых органов

Действительно, пока будет действовать эпидуральный блок, ни мочевой пузырь, ни прямая кишка не напомнят о себе. Но этого не стоит бояться: ведь кишечник опорожнен еще в приемном отделении роддома. А заботливая акушерка обязательно поставит на время мочевой катетер. Кстати, катетер совершенно не чувствуется на фоне эпидурального блока — это тоже плюс. После прекращения взаимодействия местного анестетика все ощущения возвращаются и становятся такими же, как и прежде. С одной оговоркой: если сам процесс рождения ребенка не причинит маме какой-либо травмы этих органов или нервов, проходящих в мягких тканях родовых путей. Но это никак не связано с обезболиванием.

  • На фоне обезболивания травмы родовых путей намного серьезнее

Это совсем не так. Причина разрыва мягких тканей во время родов — несоответствие эластичности этих мягких тканей матери размерам плода. Если у женщины уже были травмы половых путей, имеются рубцы или будущая мама страдает хроническим воспалительным заболеванием половых путей, то риск их разрыва велик. Но при эпидуральной анестезии зашивание разрывов пройдет совершенно безболезненно.

  • Обезболивание не дает тужиться

Это неправда. Эпидуральная анальгезия не оказывает ослабляющего влияния на матку. Тонус матки во время родов повышается автоматически. Потуги роженицы напрямую связаны с напряжением передней мышцы брюшного пресса, диафрагмы и создают своего рода опору для матки во время родов. Это произвольно контролируемый процесс со стороны женщины. И даже если вдруг теряется чувствительность мышц брюшного пресса, можно сделать глубокий вдох, задержать дыхание и приподняться. Причем пока роженица тужится под наблюдением врача, она не ощущает ни схваткообразной боли, ни продвижения младенца по родовым путям.

  • Укол в спину — это ужасно больно

Судите сами, что вы готовы терпеть: 12-часовой период болезненных родовых схваток или секундный укол тонкой иголочкой. К тому же, если вы скажете анестезиологу, что боитесь этого укола, он предпримет все меры, чтобы не причинить дополнительных страданий.

  • Эпидуральная анестезия сильно замедляет роды

На самом деле мышцы матки полностью не расслабляются и схватки не прекращаются. Сокращения лишь становятся чуть менее интенсивными, что позволяет плавно раскрыться шейке матки.

  • После эпидуральной анестезии всегда болит голова или спина

Такое осложнение встречается, но не часто, и зависит от грамотности и опытности анестезиолога. Кроме того, во время пункции женщина должна постараться не двигаться, чтобы минимизировать возможность ошибки.

  • Эпидуральная анестезия вредит плоду

Негативного влияния на ребенка, как правило, сама эпидуральная анестезия не оказывает, так как анестетик не проникает в кровеносную систему. Уменьшение сердцебиения и признаки гипоксии, часто приписываемые осложнениям анестезии, возникают в результате нарушения кровоснабжения плаценты по разным причинам и не связаны напрямую с введением препарата. Анестетик также не влияет на качество и количество грудного молока.

  • Роженица лежит полностью обездвиженная

При правильно подобранной дозе анестетика женщина ощущает свое тело, испытывает даже легкое давление при схватках. Она может спокойно отдыхать и расслабляться. Боли при этом она не испытывает. Если женщина чувствует себя нормально, ощущает нижние конечности, может твердо стоять на ногах, ей разрешат принимать вертикальные позы. Если же доза анестетика введена чуть большая, чем необходимо для блокировки только лишь болевых импульсов, и будущая мама чувствует онемение ног, вставать ей нельзя. Рассчитать такую точную дозу анестетика, чтобы можно было вставать, сложно, так как болевой порог у всех разный.

Данный список страхов, которыми делятся беременные женщины, можно продолжать очень долго и рассуждать на разные темы о необходимости проведения эпидуральной анальгезии в родах. Есть мнение, что эпидуральная анестезия при родах вредна, что она опасна и противоестественна. Многие беременные считают, что женщина должна прочувствовать весь родовой процесс, и что в него не нужно вмешиваться лишний раз. Я категорически не разделяю это мнение. Обезболивание — это одно из важнейших достижений медицинской науки. Я не могу понять, зачем нужно мучиться, если можно этого не делать. И все предубеждения и аргументы против анестезии мне кажутся несостоятельными. Поэтому, если у вас есть сомнения или страхи перед эпидуральной анальгезией, я настоятельно рекомендую пообщаться и проконсультироваться заранее с врачом анестезиологом-реаниматологом и задать ему все необходимые вопросы.

Иванов С.С.

Показания для проведения эпидуральной анестезии

Эпидуральную анестезию проводят не всем без исключения роженицам. К использованию данного метода обезболивания существуют определенные показания:

  • наличие недоношенной беременности (так как результатом расслабления основных групп мышц тазового дна при эпидуральной анестезии является уменьшение сопротивления, которое оказывает головка малыша, что только способствует мягкому и плавному продвижению по родовому каналу плода и способствует снижению вероятности развития родовых травм);
  • роды, которые требуют проведения оперативных вмешательств: например, при неправильном предлежании плода или при многоплодной беременности;
  • наличие сопутствующих заболеваний у матери — тяжелых заболеваний дыхательной системы, затрудняющих проведение ингаляционного наркоза, симптомы аллергии к лекарственным препаратам, используемым для проведения внутривенного наркоза;
  • наличие у роженицы повышенного артериального давления – за счет эпидуральной анестезии происходит его снижение;
  • дискоординированная родовая деятельность у роженицы, сопровождающаяся частыми, болезненными, но неэффективными схватками вследствие того, что сокращение мышц матки происходит не одновременно; эпидуральная анестезия, как правило, нормализует эти процессы.

Врач – анестезииолог перед проведением обезболивания обязан рассказать пациентке особенности методики, ее возможные побочные эффекты и осложнения; как правило, применять эпидуральную анестезию в качестве анальгезии можно лишь при наличии согласия роженицы.

Альтернатива эпидуральной анестезии

Все больше специалистов в настоящее время склоняются к тому, что операция кесарева сечения может проводиться под спинальной анестезией. Данный способ обезболивания характеризуется тем, что игла вводится гораздо глубже, чем в случае эпидуральной анестезии, для этого также осуществляется и прокол внутреннего листка ТО – твердой оболочки – спинного мозга.

Данная техника проведения более простая, так как определить верное положение иглы (по вытекающей спинно – мозговой жидкости) врачу гораздо легче. При спинальной анестезии обезболивание наступает быстро — в среднем спустя две – три минуты после того, как произошло введение анестетика; средняя длительность – около 30 – ти минут, данного времени как правило достаточно для проведения акушерско – гинекологической операции. Также как альтернатива, в настоящее время рассматривается вопрос о проведении комбинированной спинально – эпидуральной анестезии, сочетающей в себе достоинства обеих методик: достаточную продолжительность действия и быстрое начало.

Женщина в течение всего промежутка времени проведения анальгезии находится под наблюдением анестезиолога. После того, как анестезия окончилась, доктор извлекает катетер, а место укола заклеивается. Женщина должна еще на протяжении нескольких часов находиться лежа на спине во избежание развития возможных осложнений.

Как делают эпидуральную анестезию?

Сначала врач-анестезиолог сделает вам укол местного обезболивающего в нижний отдел спины. Затем он введет полую иглу между позвонками.

Игла входит в пространство между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков, называемое эпидуральным пространством. Затем через иглу устанавливается катетер.

После установки катетера игла удаляется. Трубка катетера выводится вдоль вашей спины и через плечо.

Эпидуральные обезболивающие вводятся несколькими способами:

  • Обезболивание с последующим увеличением дозы. Анестезиолог введет вам смесь обезболивающих препаратов, чтобы низ вашего живота перестал чувствовать боль. Если анестезия работает, вы не будете чувствовать схватки. По мере того как действие эпидуральной анестезии будет ослабевать, врач может ввести дополнительные дозы, которые будут действовать еще час или два.
  • Непрерывное введение. Врач установит катетер. Другой конец трубочки будет подключен к насосу, который будет непрерывно подавать обезболивающий раствор. Если потребуется, вам могут также ввести и более сильные обезболивающие препараты. Иногда вы сами можете управлять этим насосом. Это называется эпидуральная анестезия, управляемая пациентом, но такая возможность существует только в очень немногих клиниках.
  • Комбинированная эпидуральная анестезия. Вам введут маленькую дозу обезболивающего (мини-анестезия), которая оказывает более быстрое действие, чем просто эпидуральная анестезия. В то же время анестезиолог установит катетер, но при этом не будет вводить никаких лекарств. Когда действие первого обезболивающего укола начнет заканчиваться, анестезиолог начнет вводить обезболивающий раствор через катетер, чтобы и дальше снимать ваши болевые ощущения.

Как она работает?

Она действует так же, как местный наркоз. Анестезия отключает нервы, которые передают в мозг болевые импульсы, идущие от матки и шейки матки.

Эпидуральная анестезия в родах. Отзывы

Катерина, 28 лет:» У меня были естественные роды с применением эпидуральной анестезии. После нескольких часов ада — чувствуешь облегчение и боль совершенно не ощущается! А роды между тем продолжают идти своим путем! Самое главное эпидуральную анестезию должен выполнять хороший опытный специалист!»

Людмила, 32 года:»У меня было кесарево сечение с эпидуральной анестезией. Сначала сделали укол в позвоночник, потом анестезиолог села возле моей головы с маской. Когда резали, то я ничего не чувствовала, и как бы спала, потому что на лице была маска (не знаю с чем). Когда маску сняли, показали уже ребенка. Хорошо помню как врач предложил с ним поздороваться, потом ассистент анестезиолога что-то вколол в вену — и опять маска на лице, то есть я вообще не чувствовала, как зашивали. Но слышала и могла говорить! После операции самочувствие было нормальным, в палате тоже. Головных болей и сонного состояния ( как некоторые испытывают) у меня не было. Хорошо помню, смогла самостоятельно прочитать открытку — сюрприз от мужа и родственников ( там были картинки с сердечками и теплые поздравления). В 5 часов утра родила, в 9 часов уже принесли кормить. Каких либо последствий от анестезии не было. ”

Мария, 20 лет:»У меня были очень болезненные роды и я сама попросила эпидуральную анестезию. Для моего организма не было никаких осложнений, но вот у малыша замедлилось сердцебиение. Быстро поставили капельницу и сердцебиение нормализовалось, но все-таки этих ощущений я не забуду никогда. В следующий раз лучше потерплю…»

Как эпидуральная анестезия может повлиять на моего ребенка?

  • Из-за эпидуральной анестезии ваше артериальное давление (АД) может упасть, что может отразиться на поступлении кислорода к вашему малышу. Изначально вам установят внутривенный катетер на случай, если ваше давление неожиданно понизится. Повысить АД можно с помощью растворов, вводимых через катетер, чтобы увеличить объем крови.
  • Растворы для эпидуральной анестезии содержат опиоидный анальгетик, фентанил или схожий препарат, которые могут проникать через плаценту к плоду. В больших дозах (более 100 микрограмм) эти наркотические препараты могут повлиять на дыхание вашего ребенка или вызвать у него состояние затороможенности.

Другие статьи

Для чего нужен приём препаратов содержащих бифидо и лактобактерии в гинекологии? Ответ можно дать коротким предложением: для восстановления микрофлоры полового канала после лечения воспалительных заболеваний и дисбактериоза. Семейная клиника «Роддом на Фурштатской» — это уникальное медицинское учреждение, которое, помимо отделений, работающих с беременными и уже родившими женщинами, в своем составе имеет также и амбулаторное педиатрическое отделение (Педиатрический центр). В нашей женской консультации при наблюдении беременности есть много отличий от государственных ЖК и других платных МЦ в СПБ

Эпидуральная анестезия достаточно эффективный и безопасный метод обезболивания. Ни женщинам, ни специалистам нельзя забывать, что этот метод является медицинским вмешательством, и как таковое имеет показания, противопоказания и осложнения.

Положительные стороны эпидуральной анестезии.

•Облегчениеболивродах
•Даетвозможностьотдыха
• Снижает уровень катехоламинов (адреналина) и уменьшает гипервентиляцию.
• Показана при повышенном артериальном давлении (ведет к его снижению)
• Идеально для кесарева сечения
• Может облегчить раскрытие шейки матки и процесс потуг
• Эпидуральная анестезия лучше системного введения опиоидов (промедола)

Отрицательные стороны эпидуральной анестезии со стороны мамы

• Возможны многомесячные головные боли (если происходит прокол твердой мозговой оболочки, прокол случается у 3%, и 70% таких женщин страдают головными болями)
• Возможны многомесячные боли в спине
• Возможно снижение АД, что потребует находиться в положении лежа и, возможно, внутривенного введения жидкостей.
• Заставляет женщину лежать и тем самым убирает действие гравитации, помогающей продвижению ребенка
• Может потребоваться введение окситоцина (особенно в первых родах)
• Может возникнуть дрожь
• Выше риск того, что потребуются щипцы и вакуум-экстракция (это увеличивает возможность травматизма, недержания кала и мочи)
• Выше вероятность того, что потребуется кесарево сечение (особенно если ЭА сделана слишком рано, и в первых родах)
• Обезболивание может получиться односторонним или сегментарным (участками)
• Может вызвать послеродовую задержку мочи
• Может вызвать подъем температуры у мамы до 38 С из-за нарушения терморегуляции через ЦНС (это очень трудно бывает отдифференцировать с инфекцией, соответственно выше риск получить антибиотики после родов)
• Может затруднить потуги
• Может вызвать зуд лица, шеи, груди
• Может привести к септическому менингиту(внесение инфекции при проколе и длительном стоянии катетера).
• Может возникнуть гематома из-за повреждения сосудов эпидурального пространства
• Может быть послеродовое ликворотечение
• Может быть гидротравма спинного мозга (лекарство вводится под давлением)
• Может быть аллергия на препараты для ЭА

Отрицательные стороны эпидуральной анестезии для ребенка:

• Часто ЧСС ребенка падает, обычно на 40 минут, однако это требует мониторирования и часто трактуется как гипоксия и показание к КС. Падение ЧСС связано с падением АД у мамы и снижением маточно-плацентарного кровотока.
• Может вызвать дыхательные нарушения у родившегося ребенка (и потребовать механической вентиляции, интубации, госпитализации)
• Часто вызывает дизориентацию, нарушение моторики, затруднения сосания, детям после эпидуральной анестезии у мамы в 5 раз чаще ставят диагноз энцефалопатии
• Нарушает установление связи мать-ребенок
• Дети матерей, у которых повышалась температура, чаще получают антибиотики

Первым главой кафедры анестезиологии в Европе, сэром Робертом Макинтошем, около 60 лет назад были произнесены проницательные слова о том, что анестезия всегда опасна и поэтому ее проведение требует специальной подготовки специалистов (1). Исследование, выполненное в период с 1948 по 1952 годы на базе 10 университетских госпиталей, подтвердило оценку риска анестезии во времена Макинтоша. В исследовании, проведенном у 599 500, анестезиологическая смертность составила 64 на 100 000 операций. В популяционном отношении это составляет 3,3 на 100 000. В последующие десятилетия были разработаны новые техники анестезии и мониторирующие опции, а анестезиологи проходят более углубленную подготовку, поэтому смертность снижается. В начале 1940-х анестезиологическая смертность составляла 1 на 1000, и оставалась высокой в 1960-х (около 0,8 на 1000), а в 1970-х и ранних 1980-х отмечалось десятикратное снижение до 10-30 на 100 000. Данные, полученные за период 1965-1969 г, показали сильное увеличение периоперационной смертности у пациентов неотложного профиля и людей с серьезными сопутствующими заболеваниями.

После введения расширенных стандартов безопасности, например, пульсоксиметрии и капнографии, отмечалось дальнейшее значительное снижение анестезиологической смертности. К концу 1980-х анестезиологическая смертность составляла 0,4 на 100 000 процедур.

Анестезия и смертность сегодня

Согласно расчётам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), основанным на данных 56 стран-членов ВОЗ, в мире ежегодно проводится около 230 миллионов больших хирургических вмешательств (3). В индустриальных странах, частота периоперационных осложнений составляет от 3 до 16%, при этом от 0,4 до 0,8% анестезий оканчиваются тяжелыми постоянными повреждениями или смертью. В двух работах была исследована роль анестезиологической смертности.

В Соединенных Штатах Америки было проведено эпидемиологическое исследование, выполненное на основе кодов МКБ-10 (относящихся к осложнениям анестезии) и большом статистическом материале (свидетельства о смерти, выданные с 1999 по 2005г) (4). Было обработано 105,7 миллионов хирургических случаев и обнаружено 2211 смертей, связанных с анестезией, что составляет 8,2 на 1 000 000 выписок из больницы. Из этих смертей 867 наступило в госпитале, 258 после выписки и 349 в хосписе. Оставшиеся случаи детально не описаны.

Распределение по причинам смерти следующее:

  • 46.6% всех случаев связаны с передозировкой препаратов, используемых для анестезии
  • 42.5% — с побочными эффектами анестетиков, введенных в терапевтических дозах
  • 3.6% случаев связаны с беременностью или акушерской помощью.

Среди оставшихся осложнений (7,3%) 1% — смерть вследствие злокачественной гипертермии и 2,3% вследствие проблемной интубации. Осложнение анестезии, как причина смерти, отмечено только в 241 случае (2,2 на 1 000 000).

В опубликованном в 2006 году Европейском исследовании были использованы различные методологически подходы (5). Исследователями было проанализировано 537 459 свидетельств о смерти, выданных с 1999 года. На основе МКБ-9 был составлен список кодов, связанных с анестезией и анестезиологическими осложнениями. Кроме того, в исследование были включены также коды, относящиеся к осложнениям после хирургических, гинекологических и любых медицинских манипуляций. Затем, на основе данного списка, был проведен анализ свидетельств о смерти. После выделения 1491 случаев смерти, исследователи посылали запрос к специалистам, выдавшим свидетельство, для того, чтобы точнее выявить роль анестезии. Среди случаев смерти, которые были связаны исключительно с анестезией, смертность составила 0,69 на 100 000, а среди случаев, частично связанных с анестезией – 4,7 на 100 000. Кроме того, результаты работы показали тесную взаимосвязь смертности и возраста пациента или оценки по ASA (Таблица 2).

В другом исследовании, проведенной в одной из клиник США, была исследована вся периоперационная смертность (в течение 24 часов после операции) за 10-летний период (6). Из 72 595 анестезий, 144 закончились остановкой сердца. Риск возрастал при увеличении оценки по ASA. Из этих 144 эпизодов 15 были классифицированы, как вызванные анестезией, причем семь пациентов умерло. Причинами смерти стали проблемы в обеспечении проходимости дыхательных путей, действие лекарственных средств и инфаркт миокарда. Смертность при анестезии в данном исследовании составила 5,5 на 100 000.

В немецком исследовании случай-контроль были изучены факторы риска в ведении анестезии, которые возможно влияют на послеоперационную заболеваемость и смертность в течение 24 часов (7). В ранее опубликованном исследовании тех же авторов анализирована послеоперационная летальность у 869 483 пациентов в течение 24-часов, было идентифицировано 807 смертей, причем 119 из них связаны с течением анестезии (8). Для того, чтобы выявить факторы риска в течении анестезии эти 807 случаев смерти были сопоставлены с другими 883 случаями, и авторы обнаружили выраженное снижение риска при следующих условиях:

  • подробное тестирование оборудования по списку (индекс корреляции 0,64)
  • фиксация результатов теста в документах (ИК 0,61)
  • другой анестезиолог в непосредственной близости (ИК 0,46)
  • во время операции анестезиолог не меняется (ИК 0,44)
  • постоянное присутствие сестры-анестезистки (ИК 0,41)
  • два анестезиолога при проведении экстренной анестезии (ИК 0,69)
  • применение антагонистов для миорелаксантов и/или опиоидов (ИК 0,1 и 0,29).

При сравнении опиоидной послеоперационной анальгезии (ИК 0,16), послеоперационной анальгезии местными анестетиками (ИК 0,06) или комбинацией местных анестетиков и опиоидов (ИК 0,325) с послеоперационным периодом без анальгезии вовсе, отмечено снижении смертности в первом случае.

Итак, анестезиологическая смертность у пациентов без значимых системных заболеваний остается низкой – 0,4 на 100 000 процедур. Хотя отмечается значительное увеличение риска смерти у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями (ASA III: 27 на 100 000 и ASA IV: 55 на 100 000). Общая смертность составляет 0,69 на 100 000 анестезий. Согласно данным из Немецкого Федерального Статистического Офиса, доля пациентов старше 65 лет среди всех, поступающих для проведения операций, увеличилась с 38,8% (4,7 миллиона операций) в 2005 году до 40,9% (5,9 миллионов операций) в 2009 году (общее количество операций в 2005: n = 12,1 миллионов, 2009: n = 14,4 миллиона) (www.gbe-bund.de).

В чисто числовом выражении анестезиологическая смертность снова выросла. Однако причина данного роста не в снижении качества анестезиологической службы, а в увеличении среди пациентов, которым выполняется операция, доли лиц старшего возраста или с множеством сопутствующих заболеваний.

Причин несколько:

  • Сегодня оперативные вмешательства у таких пациентов достаточно типичны; хотя в прошлом множество сопутствующих заболеваний зачастую становились непреодолимым препятствием.

  • Возросло количество чрезвычайно инвазивных оперативных вмешательств, немыслимых ранее

Осложнения общей анестезии

Риск аспирации во время общей анестезии десятилетиями остается неизменным, составляя от 1 на 2000 до 1 на 3000 процедур; беременные женщины после второго триместра имеют несколько больший риск, примерно 1 на 1000 (9,10). Хотя последние исследования показали снижение частоты аспираций у беременных (8). К счастью, смертность в результате бронхо-легочной аспирации низка и ужасные кислот-ассоциированные пневмониты (синдром Мендельсона – химический пневмонит, массивный бронхоспазм, значительное нарушение газообмена, примерно 8% всех аспираций, смертность около 3%) достаточно редки.

Похоже, что давление на перстневидный хрящ – то чему нас учили до сих пор, не предотвращает аспирацию. not likely to prevent aspiration. Хотя введение антацидных препаратов, Н2-антагонистов и блокаторов протонной помпы снижает риск аспирации желудочного содержимого с рН<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

По имеющимся на данный момент данным, небольшое исключение из правила «ничего через рот» (исключение всего, даже чистой воды за 2 часа до начала анестезии) не приводит к увеличению риска аспирации (11).

Многие пациенты боятся интраоперационного пробуждения: если пациент помнит события, происходившие во время операции, это может привести к хроническим психологическим проблемам (10). Риск пробуждения составляет 0,1-0,15%, он повышается у молодых девушек, а также пациентов кардиологического и акушерского профиля, составляя 0,26% (12,13). Риск развития длительных нейро-психологических расстройств в результате интраоперационного пробуждения составляет от 10 до 33% (11). Считается, что феномен пробуждения не столь опасен, если не сопровождается болевыми ощущениями (11). Достаточная глубина анестезии и использование миорелаксантов могут помочь избежать пробуждения.

Мышечные релаксанты – независимый элемент анестезиологической практики. Они облегчают интубацию трахеи и улучшают условия работы хирурга при полостных операциях и операциях эндопротезирования, особенно в экстренной хирургии. Arbous и соавторы (7) статистически подсчитали, что использование антагонистов миорелаксантов в конце операции, может помочь добиться снижения смертности. Это позволяет сделать косвенный вывод, что Остаточная Кураризация в послеоперационном периоде негативно влияет на исход вмешательства.

Риск послеоперационных легочных осложнений связан с:

  • Увеличением возраста

  • Увеличением длительности операции

  • Операциями на органах брюшной полости

  • Использованием длительно-высвобождающегося миорелаксанта панкурониума

  • Глубокой миорелаксацией (12).

Осложнения регионарной анестезии

В последние годы регионарная анестезия стала очень важной частью анестезии. Применение регионарной анестезии для интраоперационной анальгезии и обезболивания в послеоперационном периоде играет огромную роль с тех пор, как было доказано, что продленная регионарная блокада позволяет проводить максимально эффективную анальгезию после операции (13, 14).

Но, несмотря на это, при определении показаний к процедурам регионарной анестезии, необходимо помнить о возможных осложнениях: повреждении нервов и параплегии после центральных блокад, а также инфекционных осложнениях. Кроме того, множество оперативных вмешательств невозможно провести, используя только регионарный компонент, и необходимо выполнение общей анестезии.

Наиболее тяжелым осложнением, связанным с центральной (нейроаксиальной) блокадой является постоянная параплегия. Частота возникновения, вычисленная на основании ретроспективных исследований, составляет 1 на 150 000-220 000 процедур, что несколько меньше результатов последних исследований (15,16). Исследование более чем 1,7 миллионов пациентов показало, что риск формирования эпидуральной гематомы составляет 1 на 200 000 процедур в акушерской практике, и 1 на 3600 при ортопедических операциях у женщин. Средний риск составляет 1 на 10 300 процедур (14). Другое исследование, выполненное на базе только одной клиники, на основании результатов 14 228 эпидуральных анестезий, обнаружило риск формирования гематомы 1 на 4741 процедур, причем эпидуральные гематомы возникали только после люмбальной пункции. Хотя ни у кого из пациентов не отмечено постоянного неврологического повреждения (13). В публикации 2009 года приведен приблизительный риск возникновения длительной параплегии или смерти в результате нейроаксиальной блокады, который составляет от 0,7 до 1,8 на 100 000 процедур. Две трети параплегий – переходящие (15). Проведение продленной эпидуральной анестезии требует постоянного неврологического мониторинга, так как ранняя диагностика и немедленное вмешательство (ламинэктомия) может предотвратить длительное неврологическое повреждение. В большом обзоре 32 исследований, выполненных с 1995 по 2005, были проанализированы неврологические осложнения после регионарной анестезии (16). В обзоре был приведен риск нейропатии после спинальной анестезии как 3,8 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии 2,19 на 10 000. Причем, для спинальной анестезии риск постоянных неврологических проблем по данным различных исследований составляет от 0 до 4,2 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии от 0 до 7,7 на 10 000.

Также были выявлены следующие факторы риска формирования эпидуральной гематомы:

  • Прием антикоагулянтов

  • Коагулопатии

  • Женский пол

  • Возраст > 50 лет

  • Ортопедические операции

  • Анкилозирующий спондилит

  • Почечная недостаточность

  • Большое количество пункция и перемещений катетера (17).

Для снижения риска формирования эпидуральных гематом рекомендуется придерживаться строгих руководств по приему антикоагулянтов в практике регионарной анестезии (18).

Транзиторный неврологический дефицит после периферических нервных блокад встречается в 2,84 случаях на 100 процедур (межлестничный блок), 1,48 на 100 (подмышечный блок) и 0,34 на 100 (блокада бедренного нерва) (16). В 16 исследованиях, посвященных неврологическим осложнениям после периферических блокад, был приведен только один случай постоянной нейропатии.

Инфекционные осложнения – это еще один риск, свойственный продленным катетерным техникам регионарной анестезии. Тяжесть варьирует от легких локальных инфекционных поражений до эпидурального абсцесса. Немецким обществом за Безопасную Регионарную Анестезию, образованным Немецким Обществом Анестезиологов и Реаниматологов, а также Немецкой Профессиональной Ассоциацией Анестезиологов, на основании единой стандартизированной документации, был вычислен риск инфекционных осложнений катетерных техник. Исследовано 8781 катетерных процедур (22 112 катетер-дней) (19). Из них 5057 – нейроаксиальные методики и 3724 – периферические катетерные техники. Всего зарегистрировано 4 тяжелых, 15 средней тяжести и 128 легких инфекционных осложнений. Обнаружено, что нейроаксиальные методики ассоциированы с более высоким риском инфекционных поражений, по сравнению с периферическими методиками (2,7% vs 1,3%).

Кроме того факторами риска являются:

  • Множество проколов кожи, вместо одного (4,1% vs 1,6%)

  • Длительность нахождения катетера на месте

  • Плохое общее состояние пациента.

Периоперационное применение антибиотиков или сахарный диабет не сопровождались увеличением частоты инфекционных осложнений.

Способы увеличения безопасности анестезии

Hardman и Moppett в своей статье «To err is human” (человеку свойственно ошибаться) написали: «Ошибки – неизбежная часть анестезии. Анестезиолог – это человек, а человеку свойственно ошибаться» (17). Именно поэтому, несмотря на постоянное снижение анестезиологической смертности, по-прежнему необходимо увеличивать безопасность пациентов во время анестезии. Принятие Европейским Советом по Анестезиологии (European Board of Anaesthesiology ) и Европейским Обществом Анестезиологов (European Society of Anaesthesiology ) Хельсинской Декларации безопасности Пациента в Анестезиологии – это только один шаг в нужном направлении (23). Эта декларация обязует все медицинские центры, в которых оказывается анестезиологическая помощь, принять предписанные меры для улучшения безопасности пациента во время анестезии.

Одним из основных пунктов развития является оптимизация обучения и тренировки анестезиологов (18). Причем они должны включать не только отработку отдельных специализированных навыков, но и симуляцию полноценных клинических ситуаций (19,20). Кроме того, мы считаем необходимым напомнить нашим читателям об установленных Немецким Федеральным Судом минимальных требованиях, например, ими установлено, что анестезию должен проводить анестезиолог, т.е. специалист прошедший специальную подготовку. Допустимо проведение анестезии врачом другой специальности, если нет иного выхода, а анестезиолог доступен хотя на уровне вербального контакта (24).

В последние годы оптимизация периоперационных процессов, в которой ключевую роль играет анестезиология, стала чрезвычайно важной задачей. Последние исследования показали, что анестезия может оказать значительное влияние на исходы. Также анестезия может оказывать существенное действие на иммунную систему (25). Для того чтобы установить эту роль более полно, необходимо проведение дальнейших исследований, особенно проспективных с большим количеством участников.

Кроме того, мы можем утверждать, что анестезиологическая смертность у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний остается очень низкой. Однако, сейчас увеличение числа оперируемых пациентов старшего возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых выполнение операции раньше считалось немыслимым, а также выполнение новых типов операций, невозможных в прошлом, привело к увеличению анестезиологической смертности в числовом выражении.

Список литературы

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *